| Действует с | 13.02.2015 |
| Срок действия | 28.02.2015 |
| Категория | L3 |
| Тип | GW200-12C, GW200-13 |
| VIN (маска) | см. на обороте |
| Заявитель | Индивидуальный предприниматель Саксонов Владимир Соломонович, , , Республика Беларусь, 211549, Витебская область, Городокский район, д. Мариамполь, ул. Озерная, 34 |